| Bestelformulier
|
| |
|
| Domeinnaam
|
| www. |
|
|
| |
|
| Uw Gegevens
|
|
Firmanaam:
|
|
Geslacht:
|
Dhr.
Mevr. |
Initialen / Voornaam:
|
|
| Tussenv. / Achternaam: |
|
| Straat / Huisnr.: |
|
| Postcode
/ Woonplaats: |
|
| Land: |
|
| Telefoon: |
|
| Fax: |
|
| E-mail: |
|
| Ik ben reeds klant |
Nee
Ja |
| |
|
| Pakketaanbod
|
|
Domeinregistratie (€ 15,- pj, let op!: prijs verschilt per extentie) |
|
Happy (€ 4,- pm) |
|
Very Happy (€ 8,90 pm) |
|
Extremely Happy (€ 15,- pm) |
|
Extraordinary Happy (€ 20,- pm) |
|
Anders / Other / neem contact met mij op |
| |
|
|
|
| |